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広岛市南区霞1-2-3
広岛大学病院 病歴管理センターあて
| 开示请求者 | 必要书类 |
|---|---|
| 申请者が 患者さんご本人の场合 |
?诊疗情报提供申请书(别纸1) 申请书(记载例：患者本人の场合) ?患者さん本人の身分証明书(参考资料1) |
| 申请者が 患者さんのご家族の场合 (法定代理人) |
【患者が0歳～14歳】 【患者が15歳～17歳】 |
| 申请者が 弁护士等の场合 |
?诊疗情报提供申请书(别纸1) 申请书(记载例：任意代理人の场合) ?任意代理人本人の身分証明书(参考资料1) ?任意代理人の资格を証明する书类(弁护士登録証等) ?委任者の委任状(别纸2) 原则、委任者は患者本人です。 患者が死亡の场合は法定相続人を委任者としてください。 その场合、法定相続人であることが确认できる公的な书类と患者の死亡が确认 できる书类を提出してください。 ただし、患者が当院で死亡の场合は、死亡が确认できる书类の提出は不要です。 ?委任者の印鑑登録証明书(発行から6ヵ月以内の原本) |
| 申请者が ご遗族等の场合 |
?诊疗情报提供申请书(别纸1) 申请书(记载例：ご遗族の场合) ?申请者本人の身分証明书(参考资料1) ?患者の死亡が确认できる书类(当院で死亡の场合は不要) ?法定相続人であることが确认できる书类(戸籍誊本?抄本等、発行から6ヵ月以内のもの) |
申请书等送付先住所
