Home特定医疗费（指定难病）の更新申请に必要となる临床调査个人票のお申込みのご案内になります。
《 お願い 》窓口の混雑緩和のため、邮送でのお申込みにご協力をお願いします
例年、特定医疗费（指定难病）の更新申请时期（５月～７月）は窓口が大変混雑します。
窓口での混雑を避けるため、できるだけ邮送によるお申し込みにご理解とご协力をお愿いします。
?受付窓口でお申し込みになる场合は、混雑が予想される『午前９时30分から午后２时』の
时间帯を避けてお越しいただくなど、窓口の混雑缓和にご协力をお愿いします。
邮送でのお申込み
必要となる书类
次の书类等をご用意いただき、 医事総务担当 にご邮送ください。
◎ 臨床調査個人票の用紙 【 役所から届いたもの 】
◎ 臨床調査個人票申込書（更新用）
※ 太枠内を全てご記入ください。
※「临床调査个人票の住所」栏は，住民票の住所をご记入ください。
（ 臨床調査個人票に転記します。）
◎ ご本人，ご家族以外の方がお申込みされる場合は委任状及びご本人確認ができる証明書（運転免許証 等）
◎ 邮送先を记入したメモ用纸等（临床调査个人票申込书に记载の住所以外への邮送を希望される场合のみ）
受付窓口でのお申込み
受付窓口?受付时间
| 受 付 窓 口 | 诊疗栋1阶 中央受付7番窓口 |
|---|---|
| 受 付 时 间 | 平日 8：30～17：00（土?日?祝祭日を除く） |
◎ 混雑が予想される『午前９时30分から午后２时』の时间帯を、できる限り避けてお越しください。
窓口の混雑缓和にご协力をお愿いします。
必要となる书类
次の书类等をご用意いただき、診療棟1階中央受付7番窓口にてお申込みください。
◎ 臨床調査個人票の用紙 【 役所から届いたもの 】
◎ 臨床調査個人票申込書（更新用）（中央受付前の记载台にも置いています。）
※ 太枠内を全てご記入ください。
※「临床调査个人票の住所」栏は，住民票の住所をご记入ください。
（ 臨床調査個人票に転記します。）
◎ ご本人，ご家族以外の方がお申込みされる場合は委任状及びご本人確認ができる証明書（運転免許証 等）
◎ 邮送先の「宛名ラベル」（临床调査个人票申込书に记载の住所以外への邮送を希望される场合のみ）
受付
- 临床调査个人票申込书（更新用）のみを、中央受付&苍产蝉辫; 7 にある【临床调査个人票申込】のボックスに入れてください。
- 申込书を提出された顺にお呼びしますので、中央受付付近でお待ちください。
临床调査个人票の作成が完了しましたら、临床调査个人票申込书に记载された住所へ
原则、レターパックプラス（対面受取り）で邮送いたします。
（送料は病院が负担します。）
※ 临床调査个人票の作成には、お申し込みを受けてから约３週间程度のお时间をいただきます。
できあがりのご连络はしておりませんので、あらかじめご了承ください。
※ 临床调査个人票申込书に记载された住所以外への邮送を希望される场合は、お申込み时に
希望する邮送先をお申し出ください。
※ ご希望により、窓口でのお渡しも可能です。お申込み时にお申し出ください。
邮送でお申込みされる场合のお支払い
完成した臨床調査個人票に、文书料金の請求書（振込依頼書）を同封して郵送しますので
请求书に记载された期限までに、次のいずれかの方法でお支払いください。
振込依頼书をご持参いただき、诊疗栋1阶中央受付8番又は9番窓口にてお支払いください。
窓口でお申込みされる场合のお支払い
文书料金は、前払いになりますので、お申込み時にお支払いください。
※ 入院中にお申し込みの方は、入院費に含めてのご請求となります。
注意事项
- 直近６か月に受诊されていない场合は、诊察を受けていただく必要があります。受诊后にお申込みください。
- 临床调査个人票の作成には约3週间程度のお时间をいただきます。
- ご入院中にお申込みされた場合の文书料金は、入院費に含めてのご請求となります。
- 依頼者のご都合で、お申し込みを取り消された場合の文书料金はご返金できませんのでご了承ください。
- 临床调査个人票の出来上がり后、６か月経过しても受け取りに来られない场合には、临床调査个人票は破弃させていただきます。この场合においても、文书等作成料金はお支払いいただきますので、ご了承ください。
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